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全市職工醫(yī)保參保人員(含靈活就業(yè)人員)，不論在職職工還是退休人員都可以享受

在我市職工醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用(含急診急救)，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄的。參保人員發(fā)生的產(chǎn)前檢查、計(jì)劃生育等醫(yī)保政策范圍內(nèi)門(mén)診費(fèi)用(應(yīng)由公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)支付的除外)納入普通門(mén)診統(tǒng)籌支付范圍。

√ 年度起付標(biāo)準(zhǔn)(門(mén)檻費(fèi))為300元(累計(jì)計(jì)算)

√ 年度支付限額為3000元。

√ 不同等級(jí)和類(lèi)型的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置差異化的統(tǒng)籌基金支付比例。一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(含未定級(jí))60%，二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)55%，三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)50%。

√ 退休人員以及在民政、鄉(xiāng)村振興部門(mén)認(rèn)定的享受醫(yī)療救助待遇的困難人員在各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例相應(yīng)提高5%。

√ 在中醫(yī)、精神病和傳染病專(zhuān)科定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，在相應(yīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例基礎(chǔ)上提高5%。

>>>遼寧中醫(yī)葫蘆島康復(fù)醫(yī)院是葫蘆島市職工醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，報(bào)銷(xiāo)比列為50%

參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診持本人的醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡就醫(yī)后，可即時(shí)結(jié)算:

√ 應(yīng)由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付的金額，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)如實(shí)記賬，與醫(yī)保中心定期結(jié)算;

√ 應(yīng)由職工醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)支付的金額，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從個(gè)人賬戶(hù)中按規(guī)定劃扣;

√ 無(wú)個(gè)人賬戶(hù)或個(gè)人賬戶(hù)余額不足的，由職工個(gè)人支付。

門(mén)診統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)金額=(醫(yī)療費(fèi)總額-乙類(lèi)自付-自費(fèi)-起付標(biāo)準(zhǔn))x報(bào)銷(xiāo)比例。

例:退休人員張某是享受醫(yī)療救助政策的困難人員，在我市一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院門(mén)診發(fā)生1050元醫(yī)療費(fèi)用，其中自費(fèi)50元，合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用1000元。門(mén)診統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)金額計(jì)算方法如下:(1050-50-300)x(60%+5%+5%)=490元，中醫(yī)院記賬與醫(yī)保中心結(jié)算:余下的510元由個(gè)人承擔(dān)(可以通過(guò)醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)支付)。因?yàn)閺埬骋呀?jīng)在門(mén)診就醫(yī)承擔(dān)了300元門(mén)檻費(fèi)，當(dāng)年再次門(mén)診就醫(yī)不需要再支付門(mén)檻費(fèi)用，符合醫(yī)保政策的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用直接按比例報(bào)銷(xiāo)。

√ 應(yīng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的;

√ 應(yīng)由第三人負(fù)擔(dān)的;

√ 應(yīng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的:在境外就醫(yī)的;

√ 體育健身、養(yǎng)生保健消費(fèi)、健康體檢;

√ 國(guó)家規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的其他費(fèi)用。